I rischi del Payback

Il payback sui dispositivi medici: il punto della situazione.

Massimo Riem Presidente FIFO

Micaela GrandiAvvocato

Giorgio SandroliniImprenditore

Il quadro sintetico della normativa

1 – La fissazione di un tetto alla spesa in dispositivi medici

 

La legge 111/2011 art.17, di conversione del D.L. 98/2011, ha introdotto un tetto alla spesa pubblica in dispositivi medici. Fissato originariamente al 5,2% del Fondo sanitario ordinario (FSO), il tetto in questione è stato successivamente oggetto di ripetute revisioni al ribasso che l’hanno portato dapprima al 4,9%, poi al 4,8% e infine al 4,4% a decorrere dal 2014. La logica di tali revisioni è sempre stata di natura contabilistica, mai economica, ovvero ha sempre significato dare una copertura puramente sulla carta alle varie ipotesi finanziarie che si sono succedute prescindendo da valutazioni riguardanti la congruità del tetto rispetto ai livelli di assistenza da assicurare. La misura del tetto, per come si è arrivati a determinarla, rappresenta dunque un primo problema.

2  – L’introduzione del payback in caso di sforamento del tetto

Con la Manovra finanziaria 2015, venne stabilito che, in caso di sforamento del tetto da parte di una regione, una parte (pari al 40% nel 2015, al 45% nel 2016 e al 50% a decorrere dal 2017) della spesa in eccesso dovesse venir rimborsata dalle imprese fornitrici (ciascuna pro-quota verosimilmente in base all’incidenza percentuale del proprio fatturato sul totale della spesa nella regione in questione[1]). E questo in analogia al meccanismo del payback già in vigore per la spesa pubblica farmaceutica (introdotto dalla Manovra finanziaria 2007).

3  – Gli Accordi Stato-Regioni sulla spesa sanitaria 2015-2019

Dopo cinque anni dalla sua introduzione, durante i quali il payback è rimasto inapplicato nel settore dei dispositivi medici, nel 2019 Stato e Regioni hanno raggiunto due Accordi, relativi rispettivamente alla spesa per gli anni 2015-2018 e a quella del 2019, con cui sono stati definiti i criteri di individuazione dei tetti di spesa nazionale e regionali e le modalità di stima degli eventuali sforamenti[1]

La spesa effettiva in dispositivi medici, in particolare, è stata calcolata sulla base dei costi rilevati a consuntivo dal conto economico (modello CE) consolidato regionale nella voce BA0210, per quanto riguarda gli anni 2015-2018, e sulla base dei dati risultanti dalla fatturazione elettronica di ciascuna azienda (al lordo dell’IVA e specificando separatamente il costo del bene e quello del servizio[2]) per quanto riguarda il 2019.

Si attendono ora i decreti del Ministero della salute che certifichino gli eventuali sforamenti del tetto di spesa a livello regionale nei vari anni[3] e quindi un nuovo Accordo Stato-Regioni sulle modalità dei relativi ripiani che potrebbe segnare l’avvio dell’applicazione del payback. 


[1] Si veda al riguardo il comma 9 dell’art. 9-ter del Dl. 78/2015 – “Ciascuna azienda fornitrice concorre alle predette quote di ripiano in misura pari all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa per l’acquisto di dispositivi medici a carico del Servizio sanitario regionale” – citato tra le premesse degli Accordi Stato-Regioni che avviano l’applicazione del meccanismo del payback per i dispositivi medici (cfr. nota successiva).

[2] Cfr. rispettivamente Rep. Atti n. 181/CSR e Rep. Atti n. 182/CSR del 7 novembre 2019.

[3] Le modalità di corretta fatturazione, cui sono tenuti gli enti sanitari regionali e i fornitori di dispositivi medici, sono specificate in apposite Circolari del MEF e del Ministero della Salute, l’ultima delle quali è la circolare n. 7435 del 17 marzo 2020.

[4] Secondo le disposizioni della legge di bilancio 2019 (L. 145/2018, art. 1, c. 557) tale decreto deve essere emanato entro il 30 settembre di ciascun anno. Nell’Accordo stato regioni relativo al 2015-2018 non si fa riferimento a tale termine, che viene invece confermato in quello relativo al 2019.  E’ stabilito, inoltre, che mentre la “rilevazione per l’anno 2019 è effettuata entro il 31 luglio 2020” quella per “gli anni successivi, entro il 30 aprile dell’anno seguente a quello di riferimento”.

La stima dei ripiani a carico delle imprese nel 2015-2019

Sulla base dei tetti di spesa nazionali e regionali ricavabili dai due Accordi Stato-Regioni sopra citati, abbiamo stimato lo sforamento nella spesa e l’impatto che il payback avrebbe sulle imprese fornitrici.

La tabella 1 riporta:

  • le stime riguardanti il quadro nazionale, in base alle quali dal 2015 al 2019 la spesa risulta essere cresciuta del 10,3%;
  • le stime dello sforamento – in valore assoluto (milioni di euro) e in percentuale della spesa “ammessa” – in base alle quali nel quadriennio la misura dello sforamento del tetto risulta essere a sua volta cresciuta in entrambe le accezioni – passando da 982,5 milioni di euro, pari al 20,5% del tetto, nel 2015 a 1,4 miliardi di euro, pari al 27,3% del tetto, nel 2019;
  • le stime del payback in base alle quali le imprese fornitrici nel loro complesso sarebbero chiamate a un esborso di circa 2,7 miliardi di euro.

Sottolineiamo che, al di là di ogni altra considerazione, il fatto che si tratti di importi così elevati rispetto all’intero mercato non può non gettare più di un dubbio riguardo alla congruenza, ovvero alla sostenibilità, sia della misura del tetto di spesa (vedi punto 1 alla pagina precedente), sia della misura del payback che sono stati disposti.

Tabella 1 – Sforamento della spesa e costo per le imprese fornitrici

Dati in milioni di euro e in %

Tetto di spesa 4.800
Spesa effettiva 5.782
Sforamento (min. euro) 983
Sforamento (in %) 20,5
Payback 393

Fonte: Elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte dei Conti pp. 340 e 341 e Accordi Stato-Regioni 2019

Tetto di spesa 4.856
Spesa effettiva 5.838
Sforamento (min. euro) 982
Sforamento (in %) 20,2
Payback 442

Fonte: Elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti e Accordi Stato-Regioni

Tetto di spesa 4.925
Spesa effettiva 5.986
Sforamento (min. euro) 1.061
Sforamento (in %) 21,5
Payback 531

Fonte: Elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti e Accordi Stato-Regioni

Tetto di spesa 4.962
Spesa effettiva 6.226
Sforamento (min. euro) 1.264
Sforamento (in %) 25,5
Payback 632

Fonte: Elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti e Accordi Stato-Regioni

Tetto di spesa 5.011
Spesa effettiva 6.378
Sforamento (min. euro) 1.368
Sforamento (in %) 27,3
Payback 684

Fonte: Elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti e Accordi Stato-Regioni

La tabella 2 riporta lo sforamento, in valore assoluto e in percentuale del tetto di spesa, a livello regionale. A tale riguardo si sottolinea che solo Regione Lombardia mostra una spesa in dispositivi medici che si mantiene entro il tetto nell’intero quadriennio; Lazio e Campania mostrano uno sforamento, peraltro modesto, solo nel 2019; la quasi totalità delle altre regioni riportano sistematici e importanti sforamenti annui.

Richiamato ciò, non può sfuggire il fatto che è impossibile leggere, in chiave di efficienza-inefficienza nella spesa, il quadro degli sforamenti in questione nelle varie regioni. Il fatto ad esempio che Toscana ed Emilia Romagna – regioni peraltro tra le più attive nella centralizzazione degli acquisiti, tra le migliori ad assicurare i LEA ai propri cittadini, tra quelle a maggior presenza di erogatori pubblici rispetto ai privati accreditati – insieme abbiano accumulato quasi il 27% dell’intero sforamento nazionale nel quadriennio preso in esame non può assolutamente essere letto come indice di una minore efficienza nella spesa in dispositivi medici; e, fatte le dovute differenze, lo stesso dicasi per regioni come Veneto, Friuli Venezia Giulia e altre ancora.

Non è difficile immaginare che proprio la maggior presenza di erogatori pubblici rispetto ai privati accreditati risulti determinate in Toscana ed Emilia Romagna nello spiegarne gli sforamenti dei rispettivi tetti di spesa. A questo proposito, infatti, si ricorda che in base al Dl. 78/2015 (comma 1 lettera b art. 9-ter) i tetti regionali avrebbero dovuto essere individuati coerentemente con la composizione pubblico-privata dell’offerta in ciascuna regione, la qualcosa invece poi non è avvenuta

Tabella 2 – Lo sforamento della spesa a livello regionale

Valori in milioni di euro e in %

Tabella 2 - Payback

La tabella 3 mostra i conseguenti payback regionali a carico delle imprese fornitrici.

Tabella 3 – Payback Regionali

Valori in milioni di euro

Tabella 3 - Payback

Fonte: elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti 2020 pp. 340 e 341 e Accordi Stato-Regioni 2019

La stima per il 2020

Il FSO 2020, rideterminato nel corso dell’anno dai vari provvedimenti deliberati per far fronte alle conseguenze sanitarie, economiche e sociali dell’emergenza epidemiologica (e delle misure di contenimento adottate), è stato infine fissato pari a 120,5 miliardi di euro (6 miliardi di euro in più del 2019).

A partire da tale dato, e sulla base delle indicazioni contenute nelle Intese Stato-Regioni disponibili che disciplinano la suddivisione del finanziamento complessivo tra le diverse componenti che lo costituiscono, è stata stimare la “porzione” di finanziamento rilevante ai fini della stima del tetto di spesa.

In assenza di indicazioni ufficiali e per l’indisponibilità di uno specifico modello di previsione, si è ipotizzata per ciascuna regione una variazione della spesa in linea con la dinamica media fatta registrare nell’ultimo triennio.

A livello nazionale ne deriva una crescita della spesa pari al 3,1%. I risultati dell’esercizio sono riportati nella tabella 4 e mostrano uno sforamento complessivo di circa 1,3 miliardi di euro ovvero un payback a carico delle imprese fornitrici per 675 milioni di euro.

Sommando questo importo al payback teoricamente accumulatosi nel periodo 2015-2019 otterremmo una cifra “monster” che si avvicina ai 3,5 miliardi di euro e che confrontata alla spesa annua pubblica in dispositivi medici ne rappresenta ben oltre il 50%.

Tabella 4 – La stima dello sforamento nella spesa 2020

Valori in milioni di euro e in %

Tabella 4 - Payback

Fonte: elaborazioni FIFO Sanità su dati Corte Conti 2020 pp. 340 e 341 e Accordi Stato-Regioni 2019

In questo quadro, anche nel 2020 Lombardia, Lazio e Campania risultano essere le uniche regioni a non superare il tetto alla spesa in dispositivi medici; per contro la Toscana si conferma essere la regione con lo sforamento maggiore.

La posizione di FIFO Sanità

FIFO Sanità è convinta che il meccanismo del payback sia fortemente vessatorio nei confronti delle imprese fornitrici.

Queste partecipano a gare pubbliche, per la gran parte centralizzate ovvero soggette a fortissima concorrenza sui prezzi, nelle quali è la stazione appaltante a quantificare il proprio fabbisogno, a stabilire se le offerte ricevute sono congrue e infine a scegliere tra di esse quella che meglio la soddisfa; e una volta aggiudicatasi una gara, un’impresa non ha alcuna possibilità di cessare la fornitura, anzi è per legge tenuta a non interrompere il proprio servizio.


[5] Cfr. al riguardo l’Intesa Stato-Regioni del 17 dicembre 2020 (227/CSR) che integra e modifica la precedente Intesa del 31 marzo 2020 (55/CSR). Tra le altre Intese rilevanti, si ricorda la 54/CSR del 31 marzo relativo al riparto regionale delle cosiddette risorse vincolate per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale. Invece tra le intese di cui non si è potuto disporre si segnalano quelle relative alle risorse destinate del Fondo famaci innovativi (oncologici e non), complessivamente pari a 1 miliardo di euro, per il cui riparto regionale si è dunque fatto riferimento alle stime di spesa dell’AIFA.

[6] Cfr. “I Piani di Rientro della sanità regionale: quali risultati finora?”di Massimo Bordignon, Silvia Coretti e Gilberto Turati, 5 agosto 2019 su https://osservatoriocpi.unicatt.it/cpi-archivio-studi-e-analisi-i-piani-di-rientro-della-sanita-regionale-quali-risultati-finora.